2013年度　部門別リスク記録
（ヒヤリハット・事故報告・苦情受付の合計）

更新日：2014年5月23日

　部門別のリスク要因の特徴としては、高齢者と身体の障がいのある方の利用が多い障がい通所系に転倒が多数発生しています。

　表では同じ身体介護に分類していますが、障がい児通所じらふでは、ブランコなどの遊具利用時に何度か危険が指摘されています。

　見失いは、一時的に利用者さんの行方がわからなくなってしまうというケースで、今年度は30分以内には発見されていますが、障がい部門では件数が多く、再発防止の取り組みを強化するところです。

　飛び出しは送迎車から降りるべき場所でないところで、いきなり降車したというケースが多く、送迎時の対応力の強化が必要になっています。

　服薬管理は、服薬漏れと服薬間違いに分かれます。服薬漏れにはご本人にお渡しして以降に床に落とされていたという件が多く、対応が求められています。

　盗難は本年度はありませんでしたが、紛失は19件あがりました。障がい者ヘルパーの外出対応時に多数記録されています。

　暴力行為は本年度は障がい部門のみで発生しています。利用者さん同士のトラブルが同じ場面で起こっているケースがあり、職員の対応能力の向上と環境の整備での再発防止が課題です。

　個人情報は大半が包括支援センターでの記録物の保管ミス事例です。多くが退勤時の保管不全（施錠忘れなど）です。幸いにして外部漏えいには至っていないですが、細心の注意が求められます。

　運転事例は実際の事故が20件ありました。人身事故こそありませんが、接触や自損事故が多発しています。ヒヤリハッと段階は6件です。自転車での事例もありますので、注意喚起をおこなっていきます。障がい児通所に多いのは送迎距離が長く、車両台数も多いこともありますが、部内でも講習をおこなう努力をしながら、実効ある取り組みを続けていきます。

　連絡調整ミスはご家族などとの連絡漏れと、他の事業所との間の連絡漏れがあります。

　その他は、請求実績記録のミスや職員の遅刻などがあります。いずれも初歩的なミスで、注意喚起をおこないなくす努力を続けます。

部門別リスク表

	事業所・ 部門名	身体介護	接遇発言	見失い	飛び出し	服薬管理	盗難紛失	器物破損	暴力行為	個人情報	運転事故	連絡調整	その他	その他の詳細
高齢事業部	特養なごみ	2
	なごみデイサービス	3				1	2	1			1		3	トイレ呼び出し気づかず等
	小規模多機能きずな	2		1		2	1				1
	であい（グループホーム・小規模多機能）	2				6				1	1		3	冬の居室の窓全開なのに部屋誘導ほか
	なごみヘルパーステーション						1						2	ヘルパーの自己判断・訪問先間違い
	なごみケアプランセンター						1
	住吉区北地域包括支援センター		1							14		4	1
	高齢事業部小計	9	1	1	0	9	5	1	0	15	3	4	9
障がい事業部	じらふ障がい児通所	5		2	5	2	2	3	4		13	3	2	送迎車遅延への苦情など
	じらふヘルパー	1		1			7	1	3		1	5	6	請求ミス・ヘルパーの遅刻など
	ケアホーム・ショートステイ	1	1	2		2	2		3			1	6	近隣からの苦情など
	障がい通所（オガリ作業所他）	9	1	4		3	3	3	4		5	4	4	器具操作ミス・アレルギー対応ミス
	じらふ泉北			2							3	1	2	万引き被害
	こころの相談ネットふうが		1	1							1		1
	障がい事業部小計	16	3	12	5	7	14	7	14	0	23	14	21
総務・法人本部										1			2	請求ミス・給与計算ミスなど
	合計	25	4	13	5	16	19	8	14	16	26	18	32	196